新式勞工職業災害保險自墊醫療費用核退申請書

🙌新式勞工職業災害保險自墊醫療費用核退申請書已上版囉！歡迎投保單位及職災勞工至勞保局全球資訊網下載使用✨

棕葵報你知😎

被保險人因職業傷病至全民健康保險特約醫院或診所就診，未能於就醫之日起10日內或出院前補送職業傷病門診單或住院申請書，而先以健保身分就醫者，可於門診治療當日或出院之日起6個月內，填具下列申請書件，向勞保局申請核退自墊醫療費用👇

✅勞工職業災害保險自墊醫療費用核退申請書及給付收據。

✅診斷書或證明文件。

✅醫療費用收據及收費明細。

✅因上、下班或公出途中發生事故，應另填具勞工職業災害保險被保險人上下班（公出）途中發生事故而致傷害陳述書，並檢附駕駛人駕駛執照正背面影本，如經警察等有關機關處理者，請一併檢送相關紀錄影本。

✅自111年5月1日起，被保險人如因職業傷病就醫，經醫師認定有醫療上需要，選用全民健康保險法第45條第1項所定自付差額特殊材料品項者，於先行墊付自付差額後，另檢附全民健康保險自付差額特材同意書。

新式勞工職業災害保險自墊醫療費用核退申請書⏬

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